中医学痰饮证治自仲景肇始其端后，代有传承，及至丹溪立百病兼痰之论，彰显了从痰辨治杂病的学术特色之后，痰饮证治理论发展达到了新的高度。清代崛起的温病学派，虽然其学术的着力点在于中医外感病的诊治，但他们从来也没忽视对内伤杂病诊疗规律的探索，甚至达到了较高的水平，薛雪就是其中的代表人物。其名著《湿热论》阐发了湿热类温病的发生、发展、辨治的一般规律，不仅成为指导湿热类温病诊疗的圭臬，而且对于丰富内伤杂病中湿热证的治法也有很强的实践意义，而痰湿同源，细绎其医案会发现，他对痰饮证治的诊疗亦独具匠心、颇成体系，这也许是其开创中医湿热病诊疗理论的基石。
薛氏的医案，经后人辑录的主要有二——《三家医案合刻?薛案》与《扫叶庄医案》，与痰饮证治的相关内容，散见各篇，但在《扫叶庄医案》中专有“痰饮喘咳水气肿胀”一篇，有一定系统性，现将薛氏痰饮证治的思想，总结如下。
（一）病机择要
痰饮是人体津液代谢障碍所形成的病理产物，一般以较稠浊的称为痰，清稀的为饮。痰因生成原因之不同，有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异；饮则依停聚部位之差别，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮之分。历代医家对痰饮的论述侧重点不同，有的痰饮分论，有的详及一端，而薛氏是痰饮合论，并未对二者做很严格的区分，“痰饮皆阴浊”，病理性质相同，所以治疗上也有趋同性。但是二者在致病特点上仍是有差异的：对于哮症，薛氏多从饮论；而对于一般的喘嗽、颈部的结节，薛氏多从痰论。总起来看，病机不外寒热二端。
1.阳虚不运，痰饮内停
由于肺脾肾三脏阳气亏虚，不能蒸腾气化津液，致使津液停聚，变生痰饮，这是痰饮形成的主要病机。在薛氏《扫叶庄医案》痰饮病篇的治疗中，大部分医案皆属此类。薛氏尤其重视脾肾二脏对于本证形成的重要性，强调“脾阳鼓运水谷之气，何以化湿变痰，肾阳潜藏，斯水液无从上泛而为痰喘”，“仲景论饮非一，总以外饮治脾，内饮治肾为要法”，“再论痰饮，莫详仲景，由水液上泛者治肾，食减不运者治脾”。可见，薛氏认为脾阳不运和肾失摄纳，是本证形成的重要机制。
2.郁热炼液，液聚为痰
由于各种原因导致阳热内郁，煎熬阴津，日久液炼为痰。具体而言，又有两端：其一为阴虚火旺、炼液为痰，主要见于其虚劳病的治疗中，薛氏谓其“真阴亏损，五液蒸痰”，多为气血阴阳本虚与痰浊痰湿标实互见；其二为气滞津凝、热郁痰结，主要见于颈部、咽部痰结病证的治疗中，薛氏谓其“气结在上，津不运行，蒸变浊痰，由无形渐变有形”。热聚痰凝遂使气机郁滞，气机郁滞又会加重津停痰阻，二者互为因果、矛盾错杂。
（二）治法钩玄
因机立法，方从法出。既然薛氏对痰饮病机的认识有寒热两端，其治法也不外从此两端入手。寒痰水饮重在温阳化饮，热郁痰凝重在清热化痰解郁。
1.温阳化饮
因阳虚不运、痰饮内停，视肺、脾、肾三脏病位之不同，分别施以温肺化饮、温脾化湿、温肾纳气诸法。温肺化饮法多仿仲景痰饮病篇治疗阳虚支饮的五加减小青龙之治；温脾化湿主要针对痰湿中阻之证，芳香化湿、通阳化气、淡渗利水诸法合用，乃薛氏最擅；温肾纳气主要针对肾阳亏虚、水泛为痰之证，摄纳浮阳、补肾助藏。
（1）寒饮伏肺法仲景
寒饮伏肺之证，患者阳气素弱，痰湿内盛，加之感受外寒，郁闭肺气，肺气失宣，导致寒饮伏肺。薛氏多取法《金匮》痰饮病篇治疗外寒内饮的小青龙汤及其五加减法，灵活化裁。
寒天痰嗽，乃阳气微弱，不能护卫，风冷来侵而起，久则饮泛上逆，入暮为剧，饮属阴浊耳，仍发散清肺，仿仲景饮门议治。方药：
桂枝五味杏仁茯苓炙草干姜
本案病机叙述较为清楚，显系外寒引动内饮之证，饮为阴邪，午后阳气衰减，阳不化饮，诸证加剧。薛氏亦明言“仿仲景饮门议治”。从方药来看，本方是五加减小青龙汤的第一方——桂苓五味甘草汤加干姜、杏仁。桂苓五味甘草汤原是仲景为服用小青龙汤后发生冲气变证而设，薛氏并未拘泥于此，而将其化裁应用于外寒内饮之治。
该方较小青龙汤，少了麻黄、半夏、细辛之温燥，同时亦去除了白芍之阴柔，散与收的力量都较为缓和，且多了茯苓淡渗水湿。在此基础上，薛氏加了干姜温阳散寒，加杏仁宣降肺气（这两味药也是五加减小青龙汤的其他加减法），共凑外散风寒，内化寒饮之功。如果“脊骨中冷，深夜痰升欲坐”，属“少阴寒饮上泛”，则桂苓五味甘草汤加淡干姜、北细辛，用药重在入少阴，温化寒饮。
如咳喘较重，不能安枕，薛氏则在桂苓五味甘草汤加干姜、白芍，这就基本上是小青龙汤去麻、辛，小青龙汤去麻、辛也是薛氏在寒饮伏肺一证常用的处方，他很注重方剂中发散与收敛之间的配伍，白芍与桂枝一收一散、与干姜一阴一阳，使全方刚柔相济，燥湿得宜。总之，薛氏治疗本证，取法仲景，而又师古不泥，值得深究。
（2）痰湿中阻重分消
痰湿中阻之证，多以平素脾胃不健，水湿内停，湿聚日久为痰，痰湿日久亦可化热，遂为湿热郁遏中焦，每于夏秋，外湿引动内湿，诸证加重。薛氏于此证调理，多从三焦入手，宣湿、化湿、燥湿、渗湿、胜湿，诸法合用，分消湿滞。
脉濡，中宫阳不主运，湿浊聚痰，不饥不渴不食。方药：
桂枝木草果广皮茯苓厚朴炒谷芽
本案是较为典型的痰湿中阻之证，在薛氏医案中极为常见。其以桂枝通阳化湿，以草果、厚朴芳香化湿，以陈皮苦温燥湿，以茯苓淡渗水湿，诸法合用，阳气得化得展，痰湿得以分消走泄。痰湿中阻之证，极易化热，遂为湿热中阻，“湿多热少，则蒙上流下”，“湿热俱多，则下闭上壅，三焦俱困矣”，而三焦气化、水行又皆以中焦脾胃为枢纽，“夏季之湿郁，必伤太阴脾，湿甚生热，热必窒于阳明胃脉，全以宣通气分，使气通湿走热清”。治疗当抓住要害，以调理气机，恢复正常三焦气化功能为主要宗旨。
于此类病证，薛氏最喜用厚朴、广皮、苓皮、茵陈相伍。茵陈、茯苓皮共同点是利湿退热而不伤阳气，厚朴和陈皮均偏温燥，似与湿热病证不合，但湿邪终属阴邪，得温始化，尽管此时与热邪纠结一处，亦应在清热的同时，辅以温燥之品，相伍而行。否则一味清热利湿，阳气受损，湿邪终不得化。后世吴鞠通“徒清热则湿不退、徒袪湿则热愈炽”之语，可谓深得薛氏三昧。
（3）阳虚水泛培肾气
肾阳亏虚、水泛为痰之证多见于久病咳喘，肺虚及肾，耗伤肾气，摄纳无权，导致气不归元，虚喘痰嗽。治疗的重点在于补肾助藏，由于肾阴肾阳，互根互用，所以薛氏注重滋补阴精以摄纳阳气，如七味都气丸、薛氏加减八味丸等是其常用之方，已寓阴中求阳之义。即便温补肾阳，也倡柔剂养阳，避免用过于刚燥的温阳药，耗伤阴血。
2.清热化痰解郁
本法主治病证多因郁热炼液，液聚为痰。如属阴虚火旺、炼液为痰，则重在补益下焦、填精益髓；如属气滞津凝、热郁痰结，则以行气解郁、咸寒软坚为法。
（1）虚火炼痰
虚火炼痰多见于薛氏医案虚劳篇中，此时真阴亏损为本，痰浊内盛为标，重在补益下焦、填精益髓以治其本。
奔走动阳失血，继而咳嗽吐痰，由真阴亏损，五液蒸痰。趁此胃口颇旺，以静药填阴摄阳。方药：
熟地阿胶女贞子天冬米仁刮白龟版咸秋石知母霍山石斛
本案为虚劳患者，因劳倦耗气，气不摄血，失血后则阴虚更著，虚火上炎，炼液生痰。方中以熟地、阿胶、石斛滋阴养血，女贞子、天冬、龟板、知母皆为滋阴降火而设。本证的治疗，难在如何处理滋阴与化痰之间的矛盾，薛氏也认识到“滋阴血药多腻，为痰树帜矣”，“从来酒客喜食爽口之物，不用滞腻甜食，……滋阴如地黄、萸肉，皆与体质不相投矣”。
本案中值得注意的是“趁此胃口颇旺”，这是薛氏治疗本证的尺度，“胃旺能纳谷，当专理下焦，不必以痰为虑”。另外，方中亦有苡仁，意在渗湿泄热，一来祛湿以绝生痰之源，二来防止滋阴药助湿酿痰。无论是虚火炼痰，还是痰热伤阴，都会造成湿热和阴虚两类具有矛盾性的病机共存一处。
前文已述及湿热并存就具有一定的矛盾性，此时又添阴虚与痰湿一对具有矛盾性的病机，处理起来更加棘手。此类证候关键在于清热、燥湿、养阴三种治法的比例与各自切入时机的把握，另外对具有这三类功效药物也需要认真选择。清热多以甘寒养阴之品，或苦寒配以甘寒；一般少用淡渗水湿，多以燥湿之品应对湿邪；养阴尽量使用味薄不腻之品，避免助湿。
（2）气郁痰凝
气郁痰凝一证，多因情志不畅、肝气郁结，气郁津停，津聚为痰，多在肝经循行部位如颈部、咽部、乳房，结成痰核。治疗上一面要行气解郁、条达肝气，一面要咸寒软坚、化痰散结。
肝虚痰病，结在项下。方药：
海石香附连翘夏枯草土贝母天花粉青黛金银花
本案记述较简，但为典型的气郁痰凝、颈部痰结的病证，当今临床亦十分常见。薛氏以香附疏肝解郁，以海石咸寒软坚，以连翘、夏枯草、土贝母、天花粉化痰散结消肿，以青黛、金银花清泄肝热，全方组方严谨，配伍全面，且选药精当，颇有实用价值。
（三）特色撷英
除了以上提到的两大类治法外，薛氏治痰饮还有两点重要的特色：其一是倡温通阳气，其二是重三因制宜。
仲景明训：“病痰饮者当以温药和之”。薛氏在此基础上进一步提出温通阳气、化湿行气之法，这也是他基于对湿证诊疗经验基础上的理论总结，“阳微湿聚成利，必温通其阳，斯湿可走”。该法与温阳法有所不同，主要针对湿遏气机、清阳被郁的病机，是对“通阳不在温，而在利小便”这一原则的实践。小便通利则说明阳气得通，升降有序，气化有权。薛氏也将这一法度应用于痰湿证的治疗。或是单独应用，或是将桂枝、薤白等通阳散结、走而不守之品伍于温阳燠湿之剂之中，使温中有通、寓通于温。
三因制宜是《内经》法天则地、从容人事思想在养生与治疗理论方面的体现。即因时、因地、因人制宜，是指治疗疾病要根据季节、地域以及人体的体质、性别、年龄等不同而制定适宜的治疗方法。历代的著名医家皆将其视为治法的大则，薛氏也不例外。在痰饮病辨治过程中，他很注意这方面的因素。比如他治疗一个自幼年间罹患的哮喘患者，认为是饮邪深伏于络脉之中，此时再用一般的发散、温补之法都无效，所以主张“宜夏月阴气在内时候，艾灸肺俞等穴，更安静护养百日。一交秋分，暖护背部，勿得懈弛”。在夏月阳气发散之时，用艾灸穴位，以期温通经气、化饮祛湿。而到了秋分，阴阳匀平、阴气始长、阳气始衰之时，注意调护，防寒保暖。于此，其因时制宜的思想可见一斑。
温馨提示：本文仅作学术交流使用。文中所涉及到各类药方、验方、针法、穴位等，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！
名医故事：薛雪与叶天士
薛雪字生白，自号一瓢，江苏苏州人，清代名医。薛雪自幼好学，颇具才气，因母多病而悉心研医，博览群书，精于医术，尤长于温热病。著《湿热条辨》，该书对湿热之辨证论治有进一步发挥，丰富并充实了温热病学的内容，对温热病的发展有相当贡献。
乾隆年间，与薛氏齐名的还有名医叶天士，两个皆精于医道，俱擅治温病，互有相轻之嫌，常互相攻击。据传，历史上曾有“扫叶庄”与“踏雪斋”这一杏林传闻。
事情是这样的：有个更夫患水肿病，求薛氏诊治，薛氏认为该患已选入膏肓，便推辞未治。更夫回家时，晕倒在路旁。正巧被叶天士发现，经过诊查，认为该病是因为更夫常年受有毒的蚊香熏染而成，经精心调治后病愈。更夫将此事告之众人，一时间州城里人人皆晓。
薛氏得知后，对叶天士又嫉妒又恼火，深感体面有失，声誉受毁，遂决计与叶氏比个雌雄，以挽回面子。为此，自名所居为“扫叶庄”，并手书匾额悬挂门首。此事被叶氏得知，极为愤憋，本来二人就互不相让，此时更是怒火上冲，立即应战，草书横匾“踏雪斋”于书斋门首，以表对薛雪绝不示弱。
正在两人跃跃欲试，准备争个高低上下的时候，叶氏的老母忽然病倒，虽经叶氏精心医治，仍不见好转，叶氏深为焦虑。薛氏的家弟与叶氏平日要好，便将叶母的病情告诉了薛雪，薛氏详知病情后，认为其病阳明经证，非重用白虎汤不能扑灭其熊熊之火，生石膏须用至二斤方能奏效。薛弟将哥哥的意见告与叶天士，叶氏方恍然大悟，急煎重剂白虎汤，服后果然病痊。
事后，叶氏非常佩服薛氏的医术，便将往日的积怨一抛，主动登门拜访薛雪，薛氏倍受感动，深感内疚，当即摘下“扫叶庄”那块横匾，表示了歉意。从此，两位名家互相学习，共同研究，同为祖国医学的温病学说做出了巨大贡献。
文章极处无奇巧，人品极处只本然
文章作到极处，无有他奇，只有恰好；人品做到极处，无有他奇，只是本然。
一个人写文章写到登峰造极的最高境界时，说来并没有什么特别奇妙的地方，只是把自己内心的感情和思想表达到恰到好处而已；一个人的品德修养如果达到炉火纯青的最高境界时，其实和普通平凡人并没有什么特别的地方，只是使自己的精神回到纯真朴实的本然之性而已。
明·洪应明《菜根谭》
分享您的中医临床经验！
dazhizhongyi
.