中医内科学·心悸
心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡。1.病因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当皆可致心悸。2.病机心悸的基本病机是气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。心悸的病位在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损,使心失滋养,而致心悸;实者多由痰火扰心,水饮上凌,或心血瘀阻,气血运行不畅而引起。心悸的病理因素包括气滞、血瘀、痰浊、水饮。阴虚者常兼火盛或痰热阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者,易见气血瘀滞、痰浊。虚实之间可以相互夹杂或转化,实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,兼见实证表现。1.治疗原则心悸的治疗应分虚实。虚证分别治以补气、养血滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂者为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。同时,由于心悸以心神不宁为病理特点,故应酌情配入镇心安神之法。2.证治分类(1)心虚胆怯证主症:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。治法:镇惊定志,养心安神。方药:安神定志丸加减。常用龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神人参、茯苓、山药、天冬、生地熟地、肉桂、五味子。心虚胆怯证,若见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子以温通心阳;兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁。(2)心血不足证主症:心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力，纳呆食少,舌淡红,脉细弱。治法:补血养心,益气安神。方药:归脾汤加减常用黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。心血不足证,若五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌红少苔,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减;失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神;若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。(3)阴虚火旺证主症:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉细数。治法:滋阴清火,养心安神。方药:天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。阴虚火旺证,若肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者,可单用天王补心丹;若阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀。(4)心阳不振证主症:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉虚弱或沉细无力。治法:温补心阳,安神定悸。方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞子、炙甘草、龙骨、牡蛎。心阳不振证,若形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山肉益气敛汗,或用独参汤煎服;兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花;若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补骨脂,重用桂枝以温通心阳。(5)水饮凌心证主症:心悸眩晕气急,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心、欲吐、流涎,舌淡胖,苔白滑,脉弦滑或沉细而滑。治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。方药:苓桂术甘汤加减。常用泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁水饮凌心证,兼见肺气不宣,肺有痰湿,咳喘胸闷,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防以泻肺利水;兼见瘀血者,加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶,益母草;若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品,如真武汤。(6)瘀阻心脉证主症:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。治法:活血化瘀,理气通络。方药:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。瘀阻心脉证,若因虚致瘀者去理气之品,气虚加黄芪、*参、黄精;络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降香;夹痰浊,胸满闷痛,苔浊腻,加瓜蒌薤白、半夏、广陈皮;胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。1.体针疗法治法:调理心气,安神定悸。以手厥阴、手少阴经穴为主。主穴:内关、郄门、神门、心俞、巨阙、厥阴俞、膻中。配穴:心胆虚怯配胆俞、丘墟。心脾两虚配脾俞、足三里。阴虚火旺配肾俞、太溪。水气凌心配膻中、气海。心脉瘀阻配膈俞。善惊配大陵。多汗配膏肓。烦热配劳宫。耳鸣配中渚、太溪。浮肿配水分、阴陵泉。操作:毫针平补平泻法。方义:心包经穴内关及郄穴郄门可调理心气,疏导气血。心经原穴神门,宁心安神定悸。心俞配心之募穴巨阙,厥阴俞配心包之募穴膻中,可调心气,宁心神,调理气机。诸穴配合以收宁神定悸之效。2.推拿疗法以养心、安神、定悸为主。(1)基本治法1)头面部操作:①取穴及部位:印堂、风池、百会、眉弓、头面部②主要手法:推法、揉法、按法。③操作方法:推印堂、眉弓5~10遍。自上而下推桥弓,先推左侧,再推右侧,每侧约1分钟,然后按揉百会、风池2~3分钟。同时测脉搏,以脉搏90次/分以下为度。2)胸背部操作:①取穴及部位:心俞、肺俞、膈俞膻中、中府、云门、背部②主要手法:揉法、摩法、一指禅推法。③操作方法:一指禅推法推心俞、肺俞、膈俞,揉膻中,摩中府、云门,操作时间约10分钟。3)上肢部操作:①取穴及部位:内关、神门、双上肢。②主要手法:按法、揉法、拿法。③操作方法:按揉双内关、神门,拿双上肢,操作时间约6分钟。(2)辨证治疗1)心胆虚怯:①延长按揉神门的时间,加按巨阙,拿风池、玉枕。②用小鱼际沿胸骨正中分别向左右腋中线推运至两胁部3~5分钟,以心悸减轻为度。2)心血不足:①加揉中脘,拿血海、足三里,延长推脾俞、胃俞的时间。②双手掌重叠按揉或用一指禅推法,施术于心俞、华佗夹脊穴5分钟。3)阴虚火旺:①加推肾俞,拿太冲、行间,推太阳、听宫、听会、耳门。②按揉翳风,拿风池,按哑门。4)心阳不振:①摩小腹,按中极,推关元、气海、中极。②揉八髎、肾俞、命门,拿三阴交。5)水饮凌心:①加按揉章门、期门,搓两胁。②用梳法梳胸部中府、膻中两穴各2分钟,运腹部约5分钟。6)心血瘀阻:①按揉大包、京门、膈俞、三阴交,以透热为度②用右手掌或右手拇指、食指按摩头项部及背部膀胱经第1侧线,操作3~5分钟。3.穴位注射疗法选穴参照体针疗法,用维生素B1或维生素B12注射液,每穴注射0.5mL,隔日1次。4.耳针疗法选交感、神门、心、脾、肝、胆、肾。用毫针刺,轻刺激,亦可用揿针埋藏或用王不留行籽贴压。5.皮肤针疗法取心俞、厥阴俞、巨阙、内关、中,叩刺皮肤至出现红晕略有渗血为度。心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、邪实轻重、脏损多少、治疗当否及脉象变化情况。如患者气血阴阳虚损程度较轻,未见瘀血、痰饮之标证,病损脏腑单一,呈偶发、短暂、阵发,治疗及时得当,脉象变化不显著者,病证多能痊愈;反之,脉象过数、过迟频繁结代或乍疏乍数,反复发作或长时间持续发作者,治疗颇为棘手,预后较差,甚至出现喘促水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病,若不及时抢救治疗,预后极差,甚至猝死。感谢您对中医的选择与坚持！
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