脑血管造影，不做不知道，一做吓一跳
今天我们一起来看看一个病例。
01
反复意识丧失的女患者
患者女，60岁，因“反复意识丧失1天”于年10月17日入院。患者入院1天前无明显诱因反复出现意识丧失，持续1-2分钟后意识自行完全恢复，无肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁，无黑朦、面色苍白，无复视、偏侧肢体麻木及无力。为求诊治至我院门诊就诊，门诊查颅脑CT示“左侧颞叶软化灶”，为进一步诊治门诊收入我科。患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，年因腹部良性肿瘤行手术治疗。否认家族史、否认不良嗜好。生命体征无异常：T36.2℃，P71次/分，R18次/分，BP/71mmHg。查体未见明显异常：神志清晰，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧躯体感觉正常，双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性。心律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部可见手术疤痕，腹软，未及压痛、反跳痛。
02
可能引起短暂性意识丧失的疾病
晕厥
指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能完全恢复，是短暂性意识丧失最常见的病因，多数患者由于意识丧失发生迅速，来不及有预防动作而多有跌伤。那引起晕厥的常见疾病有哪些呢？分为三大类：
①神经介导的反射性晕厥
血管迷走性晕厥
多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等，尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。可伴有典型表现：出汗、面色苍白、恶心呕吐等。
情境性晕厥
咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥。
颈动脉窦性晕厥
多见于40岁以上男性，常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。
②体位性低血压及直立不耐受综合征
多发生于体位变化时，可有自主神经功能不全的病史，如糖尿病、帕金森，应用降压药、利尿药等。
③心源性晕厥
可有明确心脏结构或节律异常的病史，可有猝死家族史，晕厥多发生于运动或用力过程中，发生突然，晕厥前可有心悸症状，晕厥后摔伤常较重。注：血管迷走性是最常见的病因，其次为心源性。住院的老年患者中心源性晕厥发病率较高。体位性低血压所致的晕厥多见于老年人。反射性晕厥是年轻人中最常见的病因。晕厥的病因检查：卧立位血压（体位性低血压）；直立倾斜实验（血管迷走性晕厥）；动态心电图、心脏彩超（心源性）。
癫痫
部分癫痫患者意识丧失的同时会伴肢体抽搐、舌咬伤及尿失禁。即便是失神发作，也伴有发呆，部分患者会机械重复原有的简单动作。行脑电图检查有助于诊断。
假性发作
是由心理因素引起的功能性发作，临床表现可类似于癫痫或晕厥，但与癫痫或晕厥发作不同的是，假性发作时眼睛总是闭着的，且创伤出现的几率更少。行脑电图检查有助于诊断。
椎基底动脉短暂性脑缺血发作
椎基底动脉TIA引起的意识丧失多合并脑干症状，如：眩晕、肢体无力、共济失调、复视、吞咽困难及构音障碍等，仅引起意识丧失的情况罕见。行颅脑磁共振检查有助于诊断。
发作性睡病
是一种原因不明的慢性睡眠障碍，好发于10-30岁，临床上以日间出现日间嗜睡、猝倒发作、睡眠瘫痪以及睡眠幻觉四大主征为特点。行多导睡眠图检查有助于诊断。
03
通过检查进一步找明病因
入院后完善相关辅助检查：
卧立位血压：/79mmHg（卧位）、/72mmHg（立位）。
尿常规、大便常规正常。血常规：红细胞数目3.35×/L，血红蛋白g/L，血小板数目×/L。
糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能正常。血脂：总胆固醇4.21mmol/L，甘油三酯2.02mmol/L，低密度脂蛋白2.54mmol/L。
心脏彩超：左室舒张功能减退。颈动脉彩超示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。
动态心电图：1.窦性心律，2.偶发房性早搏，成对房性早搏，短阵房速，3.偶发室性早搏，4.心率变异性降低。
动态脑电图示：正常范围脑电图。
颅脑MRA：
脑动脉硬化，右侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉及基底动脉节段性狭窄
脑血管造影：
基底动脉起始处重度狭窄（90%）最后终于诊断出：椎基底动脉短暂性脑缺血发作、基底动脉狭窄、右侧大脑中动脉狭窄。治疗：患者拒绝血管内介入治疗，经阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板聚集、阿托伐他汀强化调脂等治疗后患者未出现短暂性意识丧失发作。
04
总结
临床上，引起短暂性意识丧失的常见疾病主要为晕厥和癫痫，但也不能忽视椎基底动脉短暂性脑缺血发作。椎基底动脉系统为延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑及枕叶供血，其大血管闭塞通常可导致严重残疾或死亡。因此，若遇到短暂性意识丧失的患者，可完善卧立位血压、心脏彩超、动态心电图、动态脑电图、颅脑MRI+MRA等检查以查找病因。
另外，需要注意的是，椎基底动脉短暂性脑缺血发作引起的意识丧失多合并脑干症状，仅引起意识丧失的情况罕见。
中脑症状：动眼神经麻痹及垂直凝视麻痹。
脑桥症状：展神经麻痹、水平凝视麻痹及面神经麻痹。
延髓症状：同侧面部痛温觉消失、Hornr征、同侧共济失调、对侧痛温觉消失、同侧舌肌、软腭、声带或胸锁乳突肌无力麻痹。
理想情况下，对于椎基底动脉短暂性脑缺血发作的患者均应进行卒中单元治疗，反复出现意识丧失，还应进行ICU治疗。MRI较CT对缺血更为敏感，DWI更可发现急性期病灶，DSA是明确血管情况金标准。
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本文来源：医学界神经病学频道本文作者：清风无影责任编辑：章丽预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
