常德市论坛

注册

 

发新话题 回复该主题

中医治疗心慌案例 [复制链接]

1#

因劳累而心慌,病证属虚。虚则当补。如何补呢?本案详细分析治疗心慌诸方的方义、病机及用法。

一、医案

我们选择中医工作室一位女同事,因为父亲突然患中风而住院,自己陪床,休息不好,导致突然晕倒。自述晕倒之前只感觉身体有点轻飘感,醒来后感觉胸闷、头晕、口干,久久凝视某样东西也感觉头晕。来诊时自述,心有点慌,身体轻飘感。时胸口突然疼痛,有闷堵感,自行掐内关穴后症状缓解。一有大的动静心跳就会加快。纳眠皆可。脉左滑略软弦,右滑软。苔小黄,边尖略红,舌下小瘀。

我诊为心阳不振,清阳不升。处方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味:

生牡蛎30,生龙骨30,桂枝15,炙甘草30,丹参30,薤白10,葛根10,两付。水煎服,日一剂。

二诊,药后心慌缓解。今天中午突然心下闷,引起心慌,心悸,干呕,气短。口干没有口水。左手麻、僵硬,手凉,有蚁行感。没有力气,昨晚做噩梦,梦到从电梯掉下来,易惊吓。脉滑软,舌下瘀。

心气不足,当养心通阳。处方炙甘草汤减味:

炙甘草20,*参30,桂枝20,干姜10,麦冬30,生地30,阿胶10(烊化),大枣30克(切开),黄酒毫升,两付。水煎服,日一剂。

三诊,上药调理后心慌、胸闷、恶梦诸症状都已缓解。仍有梦多,偶尔有心慌,头晕。药后大便3-4次,欠成型。脉滑,苔小黄,面色好转。

仍要养心通阳,用全真一气汤合甘麦大枣汤,再合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

生地15,*参30,麦冬30,五味子(打碎)10,怀牛膝10,制附片15,白术15,炙甘草20,小麦50,大枣30切,桂枝20,生龙骨30,生牡蛎30,三付,久煎一小时。

四诊,药后有效,心慌、头晕消失。近两天胸口闷,不痛,深呼吸则舒服,易被惊吓,整晚都在做梦。脉滑,苔小黄,舌下小瘀。

心气不足,继续养心,用养心汤。

生黄芪30,茯苓15,茯神15,当归10,川芎10,姜半夏15,炙甘草6,酸枣仁10(炒捣),远志10,五味子(打碎)10,*参10,肉桂10,三付,养心,安神,治头晕。

今日同事告知,诸症皆好转,无所不适。

辨证分析

同学问:此案同事因父亲生病而焦虑紧张,更兼熬夜陪床,导致气血两损,不能濡养脑窍,导致突然晕倒,且见心悸、胸闷。总的治疗思路是什么?

我答:这是一个典型的虚劳证,心血、心气、心阴、心阳俱虚,首诊用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,意在通阳;二诊为炙甘草汤,意在养心之阴阳气血。症状缓解之后,再用全真一气汤、甘麦大枣汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤以及养心汤收功。

问:为什么要问这么多的药方,核心的辨证思路是什么?

答:病在心的阴阳气血俱虚,当以阴阳气血四者兼顾。

首诊之所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,是参考了刘渡舟的一则医案。其案:“宋先生与余同住一院,时常交谈中医学术。一日,宋忽病心悸,悸甚而神不宁,坐立不安,乃邀余诊。其脉弦缓,按之无力。其舌淡而苔白。余曰:病因夜作耗神,心气虚而神不敛之所致。乃书:桂枝9g,炙甘草9g,龙骨12g,牡蛎12g,凡3剂而病愈。”

我同事的情况与刘老所治的案例相似。我同事因夜晚劳作,更兼焦虑紧张而耗神,导致心气虚而神不敛。因此先用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。且其脉左滑略软弦,即是阳气虚象。离宫火衰,失于潜养,神气浮越,故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳,龙骨、牡蛎潜镇心神,标本同治。

就临床来看,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主要治疗心阳内伤所导致的烦躁、心悸诸不适。方用桂枝扶助心阳,炙甘草补虚益气。且炙甘草的用量是桂枝的两倍,既有辛甘化阳之意,又有甘以缓急之功。配以牡蛎、龙骨重镇安神。其辨证要点为:冲气上逆、多汗、不眠、心悸怔忡、脉浮或结代。

二诊时考虑到兼有心血、心气不足,故改为炙甘草汤。方药对证,收效非常明显。从此病入坦途,渐趋向愈。

问:我观察到,老师临床常用炙甘草汤,且用量并不很大。这个药方应该用原方剂量,还是缩小剂量也可以呢?

答:我在临床上经常用仲景的炙甘草汤来治疗心动悸、脉结代一证,往往应手取效,其效甚捷,我用的即是缩小的剂量。现代有医家认为,此方需用仲景原方原量。比如,按汉代一两等于15克计算,生地半斤,需用至克。我临床观察,似不必拘泥。一方面,小量能取效,不需用大剂量;另一方面,重用生地容易导致腹泻。

《经方实验录》作者姜佐景谓:炙甘草汤“盖本方有七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。”这个观点我非常认同。因为阴药重而阳药轻,故阳虚体质者往往不能耐受阴药之阴,或减量应用,或稍服即止。

炙甘草汤的原方剂量甚大,其中炙甘草四两(约合现代的60克),桂枝、生姜各三两(约合45克),地黄一斤(约合克)……。有学者认为,若是心动悸重症,非用原方原剂量不能取效。我临床没有见到这样的重症心悸患者,亦未曾用过炙甘草汤原方剂量。

今贤黄仕沛谈到:“吾用此方治愈者不胜枚举”。并认为:“此方尤应着眼的是生地黄、炙甘草、桂枝、清酒四药。”

《经方实验录》中记载唐君案:“素有心脏病,每年买舟到香港,就诊于名医陈伯坛先生,先生用经方,药量特重,如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬,药味奇辣,而唐君服之,疾辄良已。今冬心悸,脉结代又发,师与炙甘草汤,服至三五剂,心悸愈,结代渐稀……”

民国医家陈伯坛先生擅长应用重剂,这是他的用药风格。我辈没有他的功力,当然也无法象他这样用方用药。若不加辨证而滥用重剂,是邯郸学步之举。

总结成一句话:炙甘草汤非常好用,只要对证,未有不效者。

问:炙甘草汤有效,为什么要换方呢?

答:炙甘草汤为补益剂,具有益气滋阴,通阳复脉之功效。主治阴血阳气虚弱,心脉失养证。此方为阴阳气血并补之剂。临床应用以脉结代,心动悸,虚羸少气,舌光色淡少苔为辨证要点。服此方后病症缓解,心中阴阳气血皆虚的证候已经改变,自然要更方。

问:三诊时用了全真一气汤,这个药方应该如何应用呢?

答:三诊是合方,包括全真一气汤、甘麦大枣汤,以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤。其中用到的全真一气汤,是为明清间名医冯兆张的得力方药。

冯氏著有《冯氏锦囊秘录》,他制订此方,专为“脾肾阴阳两虚,上焦火多,下焦火少”而设,药有人参、白术、熟地、附片、麦冬、五味子、牛膝共七味,“治中风大病,阴虚发热,吐血喘咳,一切虚劳重证。更治危重斑疹,喘促欲绝者”。

冯氏认为,“水不足者有六味,火不足者有八味,气不足者有四君,血不足者有四物,气血不足者有十全、八珍,心脾不足者有补中、归脾,独脾肾不足,心肺之火宜抑,而肝肾之阳宜温,实无其药”。冯氏宗前人“阴阳互根,水火同源,脾肾为先后天之本”等理论,结合其实践经验,对于脾肾阴阳俱虚所表现的复杂病机、错综证候,在治疗上则温凉补泻皆堪棘手之危重疾患,提出“水中补火,土内存阳”,制定全真一气汤。

全真一气汤药效有三:一是补气扶阳,如人参、白术、附子;二是滋阴补肾,如麦冬、熟地;三是敛纳其位,如牛膝、五味子。冯兆张说:“上喘下泻,上实下虚,上热下寒之征,投服即愈”。清代大医陈修园评价为“滋阴降火之神方。”

若从组方来看,全真一气汤含有益气养阴的生脉饮,有扶阳健脾的术附汤),有益气扶阳的参附汤,有补气养血的两仪膏。

我临床常用全真一气汤来调节人体的阴阳平衡,用于阴阳失调诸证,既有阳虚,又有阴虚,且阳虚重,阴虚轻者。不论是心脏病,还是其他疾病,只要对证即用之,疗效甚为满意。若病机属阳虚偏重,我会重用附子;若偏阴虚,我则重用生地。算是灵活变通。

前贤医家对于应用全真一气汤颇有心得,现抄录数则,可供我辈学习参考。

章次公对全真一气汤用于湿温病较多,如湿温病高热、神昏,正气不支,先生以全真一气汤治之,毫不动摇;又如湿温病上见鼻衄,下见便血,不能纯用辛温,章先生予全真一气汤治之。又见湿温病牙龈出血,章先生用全真一气汤合紫雪丹治之,实为附子与石膏之合用法。(病案见《章次公医案》)

岳美中将全真一气汤归于温补法,认为是“柔剂养阳”,因为肾为阴多之脏,肾阳不足常影响肾阴,所以要用柔剂养阳法。犹如“春风初有温暖之意。”其功效与金匮肾气丸同属“少火生气”。

钱远铭在其所著《竹堂医镜》中说:“本方具有补气维阳、滋阴敛纳之功,较之六味、八味、左归者,似有更胜一筹之秘。”钱氏用此方加减治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎,以及肺心病、冠心病之脾肾两亏、阴阳两虚者,用作固本培元之治,往往收到良好效果。

问:合用甘麦大枣汤的目的是什么呢?

答:仲景说:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”我临床应用此方,常引申用于治疗神经官能症、癔病、抑郁症、更年期综合症、神经衰弱及失眠等症。常合用他方,比如小柴胡汤、柴胡加龙牡汤、定志小丸、半夏秫米汤等。本方用药极其平淡,但平淡中有神奇。只要辨证明确,收效甚捷。

问:养心汤在这里的目的是什么?其与归脾汤有何不同?

答:养心汤出于《仁斋直指方论》,此方气血并补,重在益气;心脾同治,重在养心安神。为治疗气血不足,心神不宁证之代表方。临床以神思恍惚,惊悸易惊,失眠健忘,舌淡脉细为辨证要点。

此案诸症缓解后,当心脾同治以固其根本,故用养心汤收功。

之所以用养心汤来收功,源于《续名医类案》的一则医案:“龚子才治一童子,因用心过度,少寐惊悸,怔忡恶寒,先用补中益气汤加茯苓、枣仁、远志,恶寒渐止。又用加味归脾汤,惊悸稍安,再用养心汤而安。”我学习龚子才的经验,用养心汤来培补气血以毕其全功。

养心汤与归脾汤均治气血不足之心悸、失眠等症。二者略有不同:归脾汤以补益心脾气血之功为著,用于心脾气血虚及脾不统血之证;而养心汤以宁心安神为要,治气血不足,心神不宁之神思恍惚、心悸失眠之症。

学生总结:老师治疗虚劳心慌的这几个方子都非常实用,以后遇到类似病证,我们也知道应该如何用方了。谢谢老师。选择中医

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题