心悸气短伴乏力2周
诊断现场
患者杨某，女性，28岁，2月前行剖宫产术，因“心悸气短伴乏力2周”于年12月10日就诊。
患者2个月前行剖宫产术，术后恢复可，上月因受凉后出现鼻塞流涕，伴有头晕，恶寒，无发热，无恶心呕吐，无胸闷心悸。患者自行服中药汤剂（具体不详）后，上述症状逐渐缓解。2周前患者无明显诱因下逐渐出现心悸头晕，气短乏力，伴手足汗出，质清冷，无发热，稍恶寒，倦怠喜卧，休息后无明显缓解，遂来我院寻求进一步治疗。所查血常规、肝肾功能、心酶五项、心梗指标、心脏彩超均未见明显异常。查心电图见：窦性心律，频发室性早搏。24小时动态心电图：①窦性心律；②频发室性早搏，频发三联律，偶发二联律，极偶发成对。
刻下：神清，精神疲惫，心悸头晕，气短乏力，伴手足汗出，质清冷，无发热，稍畏寒，倦怠喜卧，寡言少语，面色?白，爪色唇甲淡白无华，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，纳呆，眠差，多梦，健忘，小便调，大便溏，舌淡红，苔薄白，脉细结代。
问
患者出现频发室早，中医方面该如何辨治？
李赛美教授
患者以“心悸气短”为主症，属于中医学“心悸病”范畴，证型为阴阳两虚证，治当滋阴养血，益气温阳。《伤寒论》第条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”从西医来讲，这是一个心血管系统的病变，脉结代就是心律失常，而从中医来讲，心律失常有两个方面：一是属阳的，心律不齐伴脉律较快，称促脉；另一种就是结代脉，属阴脉，脉律不齐，有规则的叫代脉，没有规则而跳得比较缓的叫结脉。心失所养，脉道不通，所以悸动不安。《景岳全书》：“产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者……概行大补，以致助邪。”缘本例患者产后不久，冲任血虚，胞脉失养，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代；阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸，治当气血阴阳并补，拟炙甘草汤加减，处方如下：
一诊：
炙甘草30g，生姜15g，桂枝15g，麦冬30g，陈皮10g，生地黄30g，大枣30g，阿胶10g（烊化），米酒mL，茯苓20g，丹参15g，苦参10g，甘松15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），干姜10g，红参10g（另炖服）。
3剂，水煎服，每日一剂，每日两次。
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二诊：
患者诉服药后，心悸症状逐渐改善，但有怕冷怕风，无手汗出，双足汗出同前，头晕，腰膝酸软，大便稀烂，每日3～4次，饭后明显，舌红苔薄白，脉沉细。拟方桂枝加葛根汤合四逆散加减，处方如下：
桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g，葛根60g，柴胡10g，枳壳10g，茯苓30g，炒白术15g，五味子10g，干姜10g，当归15g，川芎15g，丹参15g，熟附片10g（先煎）。
3剂，水煎服，每日一剂，每日两次。
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三诊：
患者服药后诉心悸好转，仍有气短，头晕乏力，手足冰冷，腰膝酸软，无手汗出，双足汗出较前好转，舌淡红苔薄白，脉沉细。拟方桂枝甘草龙骨牡蛎汤合五参汤加减，处方如下：
桂枝30g，赤芍15g，生姜15g，大枣30g，炙甘草30g，生地黄50g，熟附片10g（先煎），生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），丹参15g，沙参15g，苦参10g，太子参15g，红参10g（另炖），甘松15g，柴胡10g，干姜10g，茯苓20g。
5剂，水煎服，每日一剂，每日两次。
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服药后患者诉无明显心悸，无气短乏力，无头晕头痛，无手足汗出。2月后复查心电图见：窦性心律，大致正常心电图。年3月回访，患者未再复发。
问
炙甘草汤的治法特点是阴阳双补，但是方中阴药的用量要多于阳药，这是为何？
李赛美教授
这体现了阴中求阳的思想。本方中的阴药用的确实很多，生地黄、阿胶滋阴养血，炙甘草益气养心，人参、大枣益气养血，麦冬滋养心阴，麻仁滋阴润燥，而阳药只有桂枝、生姜温阳通气。清·张景岳在《景岳全书·补略》中有云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善治阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”炙甘草汤治疗心的阴阳两虚，体现的是阴中求阳。我们讲五脏虽然多的是功能概念，但仍然是有形为之宅的，尤其是讲到心主血脉的功能时，更是侧重于有形之心体的失养，所以一定要用阴药来滋养，然后以少火生气，阴中求阳，慢慢养心火，如果用太多阳药，反而可能更加耗损心阴心气。
问
方一中的“米酒”用意是什么？
李赛美教授
炙甘草汤的煎服法中用“清酒七升，水八升”，差不多水酒各半。仲景时代常用的酒有三种，一种是米酒，又称醪酒，一种是白酒，一种是清酒，米酒就是现在家里自酿的那种连渣带汤的糯米酒，可以直接喝，有滋养作用，可以滋补脾胃，还可以温阳通络，如果加上阿胶、红枣、桂圆肉，又可以补血，本身是阴和阳都可以补的。白酒不是今天的蒸馏白酒，而是酿造时间比较久，冬酿春成，《金匮要略》里瓜蒌薤白白酒汤用的就是白酒。清酒酿造时间更长，冬酿夏成，陈久者良，所以也有人说清酒是清醇的陈米酒，此处用的是米酒。有人可能会觉得加酒以后会有很重的酒味，对于不喝酒的人好像难以接受，其实在煎煮过程中酒精都挥发掉了，喝起来并不会有酒味。有学者分析，这是最早用乙醇提取药物的记载。中药中不同的成分，溶剂不同，其提取的成分也是有所不同的，如果单纯用水提，可能有些成分就出不来。所以此处用酒一是用来滋补脾胃，二是用来温阳通络，三是以助药力。
问
二诊中老师变更处方，有何用意？
李赛美教授
《诸病源候论》：“触冒寒气而为病，谓之伤寒。产妇血气俱虚，日月未满，而起早劳作，为寒所伤，则啬啬恶寒，翕翕微热，数日乃歇。”患者产后摄生不慎，感受风寒，邪气入里，冲任失于温煦，气血阴阳均不足，导致卫气不固，营血不能润养而见怕冷，怕风，双足心汗出，伴有头晕，腰膝酸软等症状，如《伤寒论》第14条所描述的“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，遂选用桂枝加葛根汤来调和营卫、扶阳固表。患者的苔薄白，脉沉，但舌质稍红，似是有热，这与本身气机的不调畅有莫大的关系，虽然患者服用炙甘草汤以滋阴补阳，可是阳气没有很好的流通，郁遏在里，所以就会有一点上火的表现，这时候就要用四逆散。《伤寒论》第条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”联系本案例中的患者，刚好符合原文中的四逆散或然证中的“悸者，加桂枝五分”，这里提到的悸，是因为阳气郁遏，气机不畅而引起的，所以此处用到了四逆散通阳理气，调和肝脾。
问
三诊的组方中有用到五参汤，老师是如何考虑的？
李赛美教授
五参汤最早是孙思邈《千金翼方》的“五参丸”发展而来的，由人参、沙参、苦参、玄参、丹参组成，有益气养阴、清热解毒的功效，用于治疗心慌心悸、气短乏力、胸闷胸痛、头晕多汗等症状。此处用太子参易玄参，是缘于玄参寒凉，偏于清热解毒，且有碍胃之虞，而太子参性温，味辛、苦，归心、胃经，有补气健脾、生津润肺的功效。太子参能提高人体免疫功能，改善人体的心功能，临床上常用来治疗病后体虚、脾虚腹泻、心悸自汗等病，故此处用太子参更为恰当。
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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